Степени комы - перечень лечебных мероприятий


Степени комы - перечень лечебных мероприятий

3672
0
Кратко о заболевании
Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться врачам практически всех профилей, является кома. По определению Н. К. Боголепова, «кома - это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов - двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов». Основными причинами коматозных состояний являются. Врач обязан обратить внимание прежде всего на состояние жизненно важных функций - дыхания и...
16-11-2013

Общая информация


Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться врачам практически всех профилей, является кома. По определению Н. К. Боголепова, «кома - это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов - двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов». Основными причинами коматозных состояний являются:

  1. Неврологические заболевания: апоплексическая кома при инсультах, комы при черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и его оболочек;
  2. Эндокринные заболевания при недостаточности или избыточной продукции гормонов, передозировке гормональных препаратов;
  3. Потеря воды, электролитов, энергетических веществ;
  4. Нарушения газообмена, связанные с недостаточным поступлением кислорода извне или нарушением транспорта кислорода при анемиях, острых расстройствах кровообращения и др.;
  5. Эндогенные интоксикации, связанные с токсикозом при инфекционных заболеваниях или воздействием экзогенных ядов.


Степени комы


Кома 1 степени — легкая. Основные симптомы: сознание и произвольные движения отсутствуют, больной не реагирует на свет, звук, сохраняется реакция на боль, ослаблены сухожильные и кожные рефлексы, регистрируется вялая реакция на свет.


Кома 2 степени — выраженная. При ней полностью утрачена реакция на внешние раздражители, нарушено глотание, расстроена функция тазовых органов, появляется патологическое дыхание.


Кома 3 степени — глубокая. Отмечается полное угнетение рефлексов. Характерно расстройство дыхания, атония мышц. Выражены сердечнососудистые нарушения.


Кома 4 степени — запредельная. Характеризуется полной арефлексией, резким расширением зрачков, агональным дыханием, еле ощутимым пульсом.

Больной в состоянии комы должен быть обследован самым тщательным образом.


Врач обязан обратить внимание прежде всего на состояние жизненно важных функций - дыхания и кровообращения. Всякое угнетение дыхания, сопровождающееся цианозом, требует немедленно вспомогательной или искусственной вентиляции легких, необходима коррекция гидрокарбонатом натрия или трисамином. Все перенесшие кому, обусловленную травмой черепа и повреждением мозга, должны быть проконсультированы хирургом, который прежде всего должен определить показания к оперативному вмешательству или подтвердить отсутствие таковых. Лечение отека мозга можно проводить только после устранения факта отсутствия внутричерепной гематомы, ибо при наличии ее подобное лечение будет безрезультатным и даже вредным.

Развитие реаниматологии и трансплантологии заставило ввести еще одно понятие - «запредельная кома», или «смерть мозга». Это состояние характеризуется необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных вегетативных (стволовых) функциях ряда других органов и систем и определяет биологические условия для изъятия органов с целью их трансплантации.

Для подтверждения смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (седативные, наркотические и др.) и глубокая гипотермия, которые могут стимулировать смерть мозга. Диагноз смерти мозга может быть поставлен на основании четырех фундаментальных клинических признаков. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определяют их как минимум двукратно с 2часовым интервалом, чтобы исключить состояние, стимулирующее смерть мозга, и избежать ошибок.


Признаки смерти мозга


  1. Полное отсутствие сознания и спонтанных движений;
  2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных движений на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щипки, уколы булавкой) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движения глазных яблок. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет;
  3. Отсутствие спонтанного дыхания; надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин, при этом не должно появляться никаких дыхательных движений;
  4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным, минимум двукратным, с длительностью записи не менее 10 мин.


Перечень лечебных мероприятий общего характера


  1. Предупреждение обструкции дыхательных путей и обеспечение эффективности дыхания (использование различных положений тела или применение воздуховодов, туалет глотки и трахеи и т. д.). При необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
  2. Мониторирование и поддержание оптимального уровня системного артериального давления как единственная возможность обеспечить адекватный мозговой кровоток;
  3. Поддержание нормального водноэлектролитного и белкового баланса организма. Борьба с расстройствами водно-электролитного баланса может осуществляться с помощью диуретических средств, путем оптимизации водной нагрузки и выбора инфузионных сред, а также применением ультрафильтрации и плазмы гемофильтрации;
  4. Поддержание нормальной температуры тела. Применяют антипиретики (аспирин, аспизолд), вазодилататоры (аминазин), поверхностное охлаждение, краниоцеребральную гипотермию с целью снижения метаболизма мозга и защиты его от гипоксии;
  5. Седативная терапия — диазепам, седуксен;
  6. Ноотропы: пирацетам, постронил, энбутол.

При судорожном припадке вводят барбитураты, а в тяжелых случаях применяют релаксанты. Одним из важных элементов борьбы с отеком головного мозга, и следовательно с комой, является диуретическая терапия фуросемидом, доза которого, в зависимости от эффекта, может колебаться от 40-60 мг до 400-800 мг в сутки, осмодиуретиками (маннит, мочевина).

В дополнение к изложенной общей программе лечения больного в состоянии комы необходимо подчеркнуть следующее. Всем больным, которые не реагируют на обращение и болевые раздражения, должна быть проведена интубация трахеи и введен назогастральный зонд. Необходима по возможности ранняя коррекция по его восстановлению, только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают обследование с целью выяснения причины комы. Наличие повышенной температуры может свидетельствовать об инфекционном процессе (менингит, пневмония или септицемия). Гипертермия указывает на возможность теплового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может наблюдаться при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, отравлением барбитуратами. Как очень редкий, так и очень частый пульс (свыше 160) могут быть сами по себе признаком комы.

Тахипноэ и гиперпноэ характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) наблюдается при диабете, уремии и ацидозе, а также при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем. При заболеваниях центральной нервной системы, кровоизлияниях и опухолях мозга чаше можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна-Стокса. Важную информацию для оценки состояния и поисков причин комы дает внешний осмотр больного. Цианоз свидетельствует о гипоксии, яркоалый цвет крови характерен для отравления окисью углерода, метаном. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке указывают на возможность цирроза печени и печеночной комы. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройстве теплового баланса, но и при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.

При подозрении на отравление у больного с комой надо исследовать желудочное содержимое на наличие токсических веществ. Для этого в желудок вводят зонд и полученное содержимое отправляют на анализ, после чего производят тщательное промывание желудка с лечебной целью. Катетеризуют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез для оценки функции почек. Диурез на уровне 50 мл/ч считается нормальным. При коме неясной этиологии обязательно надо исследовать содержимое сахара крови.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Статью просмотрело: 3672 человек
Статью добавил:

Добавление комментария

Ім´я:*
E-Mail:*
Коментар:
Введіть два слова, що на зображенні: *