Первая помощь при шоке


Первая помощь при шоке

3873
0
Кратко о заболевании
Циническая характеристика шоковых состояний при травмах. Травматический шок - защитная тяжелая реакция организма при массивной травме и кровопотере, сопровождающаяся циклическими расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринного равновесия. Это тяжелый патологический процесс, возникающий как реакция организма на травму и затрагивающий практически все системы организма, в первую очередь - систему кровообращения. Травматический шок характеризуется расстройством......
10-10-2013

Общая информация


Циническая характеристика шоковых состояний при травмах. Травматический шок — защитная тяжелая реакция организма при массивной травме и кровопотере, сопровождающаяся циклическими расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринного равновесия. Это тяжелый патологический процесс, возникающий как реакция организма на травму и затрагивающий практически все системы организма, в первую очередь — систему кровообращения. Травматический шок характеризуется расстройством всех жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, обмена, деятельности эндокринных желез), что выражается в развитии острой сосудистой и дыхательной недостаточности и глубоких обменных нарушений, среди которых гипоксия и метаболический ацидоз имеют важное значение. Из теорий, объясняющих возникновение шока, наиболее распространены нейрогенная и токсемическая теория крово и плазмопотери.

До настоящего времени нет достаточно удовлетворительного определения понятия «шок». Одно только перечисление видов шока — травматический, ожоговый, послеоперационный, кардиогенный, аллергический, гемолитический, инсулиновый и т. д. — свидетельствует о том, что под этим понятием подразумевается стереотипная реакция организма на различного рода экстремальные воздействия, заключающаяся прежде всего в сосудистых и обменных сдвигах вначале компенсаторного, а позже патологического характера. Косвенным аргументом в пользу этой точки зрения может послужить даже этимология. Слово «choc» в переводе с французского языка означает не что иное, как удар.


Причины возникновения шока


Ведущая роль в патогенезе травматического шока принадлежит гемодинамическому фактору — уменьшению объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования во внутренних органах. В отличие от коллапса, травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемешаться из тканей в кровеносное русло. Наступает клеточная, а затем и внеклеточная дегидратация. Если больной долго находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов — конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, мелких венозных и артериальных сосудах, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают от острой почечной, печеночной или дыхательной недостаточности («шоковая почка», «шоковая печень», «шоковое легкое»).

Кризис микроциркуляции схематически таков. В стадии компенсации травматического шока резко повышается тонус симпатической системы, что приводит к сужению сосудов. Кроме того, в ответ на травму рефлекторно происходит выброс вазопрессорных веществ (норадреналин, адреналин и др.). Этот процесс обеспечивает централизацию кровообращения и в стадии компенсации носит защитный характер. В этом периоде за счет уменьшения кровенаполнения мышц, кожи и внутренних органов улучшается снабжение кровью мозга и сердца. Однако в ишемизированных тканях в результате гипоксии накапливаются продукты обмена, вызывающие расширение сосудов. При нетяжелой травме и эффективном лечении спазм может разрешиться, а количество гистаминных веществ не достигает опасного уровня. При неблагоприятных условиях по мере углубления ишемии тканей в кровь поступают вещества, вызывающие дилатацию артериол, тогда как спазм венул еще остается. Происходит депонирование крови в тканях, падает артериальное давление, значительно снижается кровоток в сосудах почек, печени и кишечника. Уменьшение кровотока в кишечнике снижает барьер для токсинов и микроорганизмов, что вызывает общую интоксикацию, усугубляющую травматический шок.

Своеобразие травматического шока заключается в комплексном воздействии вызывающих его факторов. Помимо гемодинамических нарушений, большое влияние на развитие патологического процесса оказывают эмоциональный стресс, нарушения газообмена, интоксикация и нервно-рефлекторные воздействия. Расстройства функции нервной системы складываются из реакции на боль в сочетании с эмоционально-нервным потрясением, неизбежно сопровождающим травматические повреждения. Функции нервной системы страдают не только в момент травмы: гипотония и связанная с ней гипоксия приводят к кислородному голоданию нервной ткани, которое, в свою очередь, способствует развитию в ней необратимых изменений.

Нарушениям обмена веществ при травматическом шоке принадлежит очень большая роль. Среди нарушений обмена следует отметить прежде всего метаболический ацидоз, проявляющийся при всех видах повреждений, особенно сопровождающихся обширной травмой мягких тканей (особенно при синдроме длительного сдавления), гипонатриемию, гиперкалиемию, гипопротеинемию, дефицит витаминов С и В, повышение остаточного азота крови. Нарушения функции почек при травматическом шоке зависят от нескольких обстоятельств:

  1. Рефлекторного спазма почечных артерий, с одной стороны, и появления избыточного количества АД г в крови — с другой;
  2. Нарушения клубочковой фильтрации вследствие падения артериального давления;
  3. Расстройства функции канальцевого аппарата, связанного с задержкой кристаллов миоглобина на фоне ацидоза и токсическим влиянием продуктов распада размозженных тканей;

Следует помнить и о жировой эмболии. Последняя, может быть причиной внезапных смертельных исходов при травматическом шоке. Частота жировой эмболии среди умерших от шока составляет в среднем 25%, причем среди умерших от переломов костей таза, бедра и голени эта цифра достигает 44%.


Первая помощь при шоке


Мероприятия на месте происшествия. В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае — наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране. При шоке 1—2 степеней показана внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов — от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки пострадавшего на большие расстояния.


Первая помощь при шоке 2-3 степеней. После переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5%ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое систолическое артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.) и отсутствует быстрая реакция на внутривенную трансфузию, следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюки на параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5%ным раствором новокаина в область переломов по 150—200 мл, проводниковой или футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову: введение 250—300 мл 0,25%-ного раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой.


Первая помощь при шоке 3-4 степеней (систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.). Обезболивание следует проводить только после переливания 400—500 мл полиглюкина. После начала инфузионной терапии показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин. При шоке 3-4 степеней также показано одномоментное внутривенное введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона. Не следует стремиться быстро поднять давление как можно выше. При первой помощи, противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.) и противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического артериального давления ниже 60 мм рт. ст. при шоке 3-4 степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, меток сифлюран).


Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное внутривенное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При множественных травмах и шоке 3-4 степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. Первая помощь при выраженных расстройствах дыхания, а особенно при агональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена. Больного с тяжелой травмой необходимо как можно скорее доставить в стационар. Если же состояние пострадавшего крайне тяжелое и ему предстоит транспортировка на большое расстояние, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т. д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно скорее.


Мероприятия в стационаре. Одним из основных мероприятий по оказанию первой помощи в стационаре является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство. Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путем гемотрансфузии при шоке 2-3 степеней - не менее 75% кровопотери, а при шоке 3-4 степеней - до 100% и более. При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического артериального давления ниже 70-80 мм рт. ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90-180 мг преднизалона. Введение прессорных аминов противопоказано. Переливание крови следует чередовать с введением 5%-ного раствора глюкозы и раствора Рингера по 250-500 мл. При шоке 3-4 степеней в первые 20-30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой - до 100 мл в минуту.


При проведении первой помощи, после стабилизации артериального давления на уровне не ниже 100 мм рт. ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5%-ного раствора глюкозы с 0,25%-ным раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов. Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл. Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема циркулирующей крови вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии. В течение первых суток показано внутривенное введение 6-12 грамм хлорида калия, который вводят в 20%-ном растворе глюкозы с инсулином из расчета не более 1,5 грамм калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 грамм сухой глюкозы.

После окончания оперативного вмешательства не следует прекращать искусственную вентиляцию легких до полного устранения гиповолемии и расстройств гемодинамики. Необходимо контролировать состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20—30 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики легочных осложнений и прежде всего — «шокового легкого».
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Статью просмотрело: 3873 человек
Статью добавил:

Добавление комментария

Ім´я:*
E-Mail:*
Коментар:
Введіть два слова, що на зображенні: *